申论热点：职工基本医保互助共济

【背景链接】

2021年4月，国务院常务会议明确，下一步要深化医改，增强职工基本医保互助共济保障功能，将更多门诊费用纳入医保报销。随后，国务院办公厅印发《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》。《意见》指出，坚持人人尽责、人人享有，完善制度、引导预期，加快医疗保障重点领域和关键环节改革，将门诊费用纳入职工医保统筹基金支付范围，改革职工医保个人账户，建立健全门诊共济保障机制，提高医保基金使用效率，逐步减轻参保人员医疗费用负担，实现制度更加公平更可持续。

【标准表述】

[提出观点]

相关改革举措，有利于进一步减轻患者负担，优化医保结构，更好化解疾病给家庭带来的经济风险，实现医保互助共济的功能，提高医保基金使用效率

[综合分析]

职工医保从1998年开始建立，实行的是社会统筹和个人账户相结合的保障模式，“统筹基金保障住院和门诊大病，个人账户保障门诊小病和药品的费用支出”，职工医保的个人账户在推动公费劳保医疗制度向社会医疗保险制度的转轨过程中发挥了积极作用。随着社会经济的发展，人民需求的提高，个人账户的局限性也逐步凸显。主要问题是保障功能不足，共济性不够，减轻负担效果不明显。另一方面存在不法分子实施欺诈骗保的现象。

《指导意见》的出台，推动了职工医保门诊保障由个人积累式保障模式转向社会互助共济保障模式。通过将普通门诊费用纳入统筹基金的报销，来增强医保基金的保障功能，提升基金的使用效率，相应提高门诊的医疗服务可及性，减轻群众特别是减轻老年人门诊医疗费用的负担。

将更多门诊费用纳入职工医保报销和个人账户家庭共济两类改革同步推进，让患者享受到门诊报销的待遇，家庭成员享受到个人账户的共济使用便利，体现了医保互助共济的功能和价值。改革策略积极稳妥，提升了门诊报销待遇，体现了权益置换、政策协同等原则。

[参考对策]

一是加强组织领导。建立健全职工医保门诊共济保障机制是深化医疗保障制度改革的重要内容，涉及广大参保人员切身利益，政策性和技术性强。各省级人民政府要高度重视，切实加强领导，建立协调机制，抓好工作落实。国家医保局、财政部要会同相关部门加强对各地的工作指导，上下联动，形成合力。

积极稳妥推进。各省级人民政府要按照《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》要求，统筹安排，科学决策，指导各统筹地区推进落实，逐步实现改革目标。各统筹地区要结合本地实际，进一步明确和细化政策规定，妥善处理好改革前后的政策衔接，确保参保人员待遇平稳过渡，已经开展相关工作的要进一步规范政策标准，尚未开展相关工作的要积极稳妥启动实施。

注重宣传引导。要创新宣传方式，丰富宣传手段，广泛开展宣传，准确解读政策。充分宣传建立健全职工医保门诊共济保障机制对减轻参保人员医疗费用负担、促进制度更加公平更可持续的重要作用，大力宣传医疗保险共建共享、互助共济的重要意义。要建立舆情监测和处置机制，积极主动回应社会关切，营造良好舆论氛围。